（様式第１号）
平成 年 月 日
（宛先）秋田県知事
所 在 地 商号又は名称
代表者職氏名 印
競争入札参加資格確認申請書
秋田県が調達する下記の請負契約に係る条件付一般競争入札への参加資格につい て確認されたく資料を添えて申請します。
なお、次の（１）から（７）までの参加資格を有することを誓約します。
業務名 平成３０年度の秋田県広報紙配布業務（秋田市全域）〔１部当たりの 単価契約〕
（１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該 当
しないこと。
（２）民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき再生手続開始の申立て を
している者、再生手続開始の申立てがされている者（同法第３３条第１項に規 定する再生手続開始の決定を受けた者を除く。）又は会社更生法（平成１４年 法律第１５４号）に基づき更生手続開始の申立てをしている者若しくは更生 手
続開始の申立てがされている者（同法第４１条第１項に規定する更生手続開 始
の決定を受けた者を除く。）に該当しないこと。
（３）秋田県暴力団排除条例（平成２３年秋田県条例第２９号）第２条に規定す る
暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する者に該当しないこと。 （４）秋田県内に本社を有すること。
（６）競争入札参加資格確認申請書の提出日から入札日の間において、県からの受 注業務に関し、指名停止の措置を受けていないこと。
